Гіпертензія у дітей: що ми дізнались на ICHCA 2025?

Христина Слівінська-КурчакВідХристина Слівінська-Курчак

Відбувся 3-й Міжнародний  Конгрес з артеріальної гіпертензії у дітей, підлітків і молоді 8-10 травня у місті Варшава. В роботі конгресу взяли участь понад 18 країн світу, серед спікерів – топові дитячі кардіологи та нефрологи, які займаються проблемою артеріальної гіпертензії у дітей і є членами робочих груп з написання міжнародних клінічних настанов.

Цьогоріч представниками від України були дитячі лікарі-кардіологині, доцентки Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Христина Слівінська-Курчак (доповідь – “Артеріальна гіпертензія у дітей з термінальною стадією ХХН перед і після трансплантації”), Андріана Мальська (постерна доповідь – “Підводні камені діагностики коарктації аорти”).

Глобально приблизно 4% дітей мають артеріальну гіпертензію (АГ), а у віковій групі 13–17 років 5–7%. За останні 20 років частота дитячої гіпертензії зросла на ~50–75% в усьому світі, що пов’язано з епідемією ожиріння та малорухливим способом життя.

Коли і як вимірювати АТ?

З 3 років рекомендовано вимірювати АТ всім дітям без факторів ризику і захворювань, асоційованих із підвищеним артеріальним тиском. Манжети, які використовуються для референтного аускультативного вимірювання артеріального тиску, повинні мати надувний балон, довжина якого покриває 75–100% окружності плеча пацієнта.

Обговорювали осцилометричний і аускультативний методи вимірювання АТ. Погоджене рішення Американської Академії Педіатрії і Європейської Асоціації Гіпертензії: якщо артеріальна гіпертензія виявлена осцилометричним методом, її необхідно підтвердити аускультативним методом.

Pediatrician measuring boy’s blood pressure

Який тиск вважається артеріальною гіпертензією у дітей?

  • AAP, ESH та Канада визначає гіпертензію як повторювані значення артеріального тиску (АТ) ≥95-го процентиля для дітей.
  • Основна відмінність полягає у віці, починаючи з якого використовуються фіксовані порогові значення для діагностики артеріальної гіпертензії в підлітків:
    • AAP: фіксоване значення 130/80 мм рт. ст. застосовується з 13-річного віку
    • ESH: фіксоване значення 140/90 мм рт. ст. застосовується з 16-річного віку
    • Канада: використовує 120/80 мм рт. ст. для дітей віком 6–11 років, та 130/85 мм рт. ст. для віку 12–17 років

Для зручності та швидкої оцінки АТ слід використовувати онлайн-калькулятор, створений організацією HyperChildNET. Elke Wühl представила на Конгресі основні досягнення організації, що об’єднала понад 25 Європейських країн і створила найбільшу в Європі базу даних артеріального тиску у дітей (39 000 учасників з 8 країн).

Роль ДМАТ у діагностиці АГ

ДМАТ (ABPM) – не лише “золотий стандартдіагностики артеріальної гіпертензії у дітей, але й метод контролю ефективності гіпотензивної терапії. За результатами ДМАТ виділяють 7 фенотипів при АГ:

  • Норма – денний і нічний АТ в межах нормальних значень для даного віку, росту і статі
  • Стійка АГ – денний і нічний АТ вищі нормальних значень для даного віку, росту і статі
  • Гіпертензія “Білого халату” – підвищений офісний АТ, але норма за ДМАТ
  • Замаскована АГ – нормальний офісний АТ, півдищені денний і нічний тиск за ДМАТ
  • Нічний non-dipping – нічне зниження АТ на < 10 % від денного
  • Ізольована денна гіпертензія (IDH) – півдищені значення АТ вдень, нормальні вночі
  • Ізольована нічна гіпертензія (INH) – підвищені значення вночі, нормальні вдень

Ключовим показником ризику ураження органів мішеней є середній систолічний АТ за добу. За результатами дослідження у підлітків (Gilad Hamdani та співавт., Hypertension 2021) середній САТ корелює із гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ) і є найкращим предиктором її розвитку.

Фактори ризику АГ від пренатального періоду

  • АГ у батьків
  • Прееклампсія, надмір ваги і ожиріння, цукровий діабет – порушення нефрогенезу і васкулогенезу з ризиком АГ, куріння у матері
  • Використання репродуктивних технологій
  • Порушення фетоплацентраного кровоплину (вищий систолічний АТ у віці 7 років)
  • Мала маса тіла при народженні
  • Передчасне народження дитини – спостерігається зниження маси нирок, що є сурогатом меншої кількості нефронів → вищий ризик ХНН і АГ.
  • Гіперурикемія. Достовірні дослідження продемонстрував Daniel Feig.
  • Надмірна вага/ожиріння (Семаглютид/Ozempik – найефективніший препарат для боротьби із ожирінням, що достовірно знижує АТ)
  • Цукровий діабет (інгібітор SGLT2 (Jardiance) – знижує реабсорбцію глюкози у нирках і стимулює її виведення і натрію з сечею
  • Гіподинамія
  • Активне споживання солі і junk food

Крім того, полікістоз яйників розглядають як маркер підвищеного ризику гіпертензії і серцево-судинних ускладнень. Тому такі пацієнтки потребують динамічного нагляду.

Обов’язкові і додаткові обстеження при АГ

  • Рутинні обстеження: ЕКГ, ЕхоКГ, ІМТ, окружність талії, глюкоза натще, HbA1c, глюкозотолерантний тест (ГТТ), ліпідограма, сечова кислота, креатинін, розрахункова ШКФ (eGFR), загальний аналіз сечі, альбумінурія (співвідношення альбумін/креатинін), натрій, калій, загальний аналіз крові, ТТГ
  • Додаткові обстеження: УЗД доплер судин шиї та хребта, кальцієвий скор/КТ-коронарографія, NT-proBNP, ліпопротеїн, УЗД і доплер ниркових артерій, альдостерон + ренін у вертикальному положенні, поліграфія/полісомнографія, швидкість поширення пульсової хвилі, індекс гомілка/плече, офтальмоскопія.

Неонатальна гіпертензія

На ICHCA 2025 професор Joseph Flynn звернув увагу, що вага при народженні і гестаційний вік – найсильніші детермінанти рівня АТ одразу після народження, тоді як надалі найбільше значення має постконцептуальний вік.

Неонатальну гіпертензію слід запідозрити, якщо АТ перевищує 95-й перцентиль для гестаційного віку/ваги. Це трапляється рідко (≈0,2–0,5% новонароджених), переважно у відділеннях інтенсивної терапії. Причинами можуть бути тромбоз ниркової артерії/вени, коарктація аорти, вроджені ниркові аномалії, бронхолегенева дисплазія.

У лікуванні АГ новонародже ключовими є:

  • Припинити призначення ліків, що можуть підвищувати АТ
  • Знеболення
  • Корегувати навантаження об’ємом
  • З гіпотензивною метою – бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, діуретики
  • Уникати призначення інгібіторів АПФ до 44 тижня пост-менструального віку через ризик гострого ураження нирок

Артеріальна гіпертензія у дітей із хронічною хворобою нирок

Артеріальна гіпертензія частіше зустрічається у дітей із гломерулярними хворобами у порівнянні із вродженими вадами розвитку нирок і сечовивідних шляхів.

При призначенні гіпотензивних у дітей на замісній нирковій терапії за допомогою гемодіалізу слід пам’ятати, що не діалізуються: фозиноприл, блокатори рецепторів до ангіотензину, блокатори кальцієвих каналів, карведілол, лабеталол і пропранолол.

Професор-нефролог Tomáš Seeman із Чехії зазаначив, що  51 % дітей після трансплантації нирок мають нічну гіпертензію і 29 % – замасковану. Оптимальний метод виявлення і контролю – ДМАТ (нічний non-dipping)

ДМАТ слід рутинно 6 місяців після зміни гіпотензивного і не рідше 1 р/рік. Два основні фактори смертності у дітей: тривалий діаліз до трансплантації і тривала АГ до трансплантації.

Ризик артеріальної гіпертензії є вищим після трупної транслантації, у дітей, які мали АГ до трансплантації і потребували гемодіалізу.

Гіпотензивна терапія у пацієнтів після трансплантації нирок:

  • перші дні – діуретики і блокатори кальцієвих каналів,
  • тижні-місяці – при наявності протеїнурії – інгібітори АПФ, а при відсутності – блокатори кальцієвих каналів,
  • > 1 рік – інгібітори АПФ.

Реноваскулярна гіпертензія

Реноваскулярна гіпертензія впереше описана у 1938 році.

Причини:

  • Атеросклероз
  • Фібромускулярна дисплазія (не можна стентувати): у жінок мультифокальна, у чоловіків уніфокальна
  • Фокальний стеноз ( нейрофіброматоз тип І, синдром Вільямса_беєрна, Алажіля, ідіопатичний mid aortic syndrome, синдром Грандж)
  • Ізольоване розшарування
  • Артеріїт Такаясу ( ніколи не стентуємо)
  • Хронічний, прогресивний, гранулематозний
  • Тромбоз
  • Судинні мальформації: аневризми, артеріо-венозні фістули

Відтермінована АГ у дітей із коарктацією

  • Причини: резидуальна коарктація (відразу після корекції градієнт > 20 мм рт ст) чи рекоарктація (у віддаленному “follow-up” градієнт > 20 мм рт ст), активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і СНС, готичний тип дуги аорти
  • Офісний контроль АТ і ДМАТ 1 р/рік якщо АТ до 90 перцентилю, якщо АТ > 90й перцентиль – 1 раз в 6 місяців
  • Лікування – інгібітори АПФ/блокатори рецепторів до ангіотензину, бета-адреноблокатори

Первиниий гіперальдостеронізм

  • Підозрювати у випадку резистентної до традиційної терапії АГ.
  • Якщо альдостерон плазми> 20 нг/дл, альдостерон/ренін плазми >27 нг/дл – ДІАГНОЗ ОЧЕВИДНИЙ
  • Для візуалізації наднирників – золотий стандарт КТ/МРТ.
  • Лікування АГ: спіронолактон/еплеринон, 2-га лінія – амілорид, 3-тя лінія – антагоністи кальцію

Моногенна гіпертензія

Професор Bryan Rayner наголосив, 30% причин артеріальної гіпертензії – мутація в одному гені із аутосомно-домінантний/аутосомно-рецесивний тип успадкування.

Типовим є низький рівень реніну у пацієнта із резистентною АГ, що спонукає шукати один із відомих синдромів: синдром Ліддла, Геллера, сімейний гіперальдостеронізм тип І, вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, виражений надмір мінералокортикоїдів.

the doctor writes a prescription pil

Підходи до призначення гіпотензивної терапії

Гіпотензивна терапія призначається дітям при:

  • Вторинній АГ
  • Гіпертензії 2 ст.
  • Гіпертензії 1 ст. при неефективності модифікації способу життя
  • Передгіпертензії при неефективності модифікації способу життя із факторам ризику.

Препаратами першої лінії є – інгібітори АПФ, БРА, антагоністи кальцію. Професор Joseph Flynn наголосив також на “stepped-care approach”. Тобто, при неефективності монотерапії у максимальній дозі до препарату першої лінії додають тіазидний діуретик, а при неефективності комбінації – третій.

На ICHCA 2025 також обговорювалися дані щодо генетичного поліморфізму рецепторів та ферментів (ренін-ангіотензинової системи, симпатичної системи), що потенційно пояснюють, чому деякі пацієнти краще відповідають на одні класи ліків, ніж на інші.

На конференції наголосили, що лікарі, які спостерігають дівчаток-підлітків і молодих жінок, повинні цікавитися фактом прийому ОК і враховувати це при оцінці причин підвищеного АТ. У разі необхідності контрацепції в гіпертензивних пацієнток перевагу варто надавати негормональним методам або прогестиновим препаратам.

Цільові рівні АТ у дітей із АГ

  • У дітей із цукровим діабетом 1 і 2 типу – < 90 перцентилю, а у дітей  > 16 років – ≥120/80 мм рт ст. (ESH 2023)
  • У дітей із хронічною хворобою нирок – < 75 перцентилю зменшує гіпертофію лівого шлуночка

Сучасні можливості лікування резистентної АГ

Для резистентної гіпертензії у молодих дорослих розглядається малоінвазивна процедура катетерної денервації ниркових артерій. Про Її суть доповіла Dagmara Hering. Це руйнування симпатичних нервових волокон, що оточують ниркові артерії, за допомогою радіочастотної абляції або ультразвуку.

Manish Saxena розповів про експериментальні дослідження застосування 2-х препаратів для лікування резистентної АГ:

  • Zilebesiran – блокує утворення ангіотензиногену в печінці – для резистентної АГ
  • Lorundostat – інгібітор альдостерон- синтетази – для неконтрольованої гіпертензії
Energetic students in gym

Фізична активність у дітей та підлітків з артеріальною гіпертензією

В доповіді Carissa Baker-Smith було подано рекомендації Scientific Statement American Heart Association and American College of Cardiology щодо занять спортом у дітей із пдівищеним АТ.

Обмежень до занять спортом не потребують діти із

  • Підвищеним артеріальним тиском
  • Гіпертензією 1 стадії
  • Гіпертензією 2 стадії без гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ)

Слід уникати високостатичних видів спорту/навантаження:

  • Гіпертензія 2 стадії з гіпертрофією ЛШ
  • САТ >160 мм рт. ст. або ДАТ >100 мм рт. ст.

Освіта пацієнтів і прихильність

Кілька виступів торкнулися теми проблем з контролем АТ у підлітків через низьку прихильність до лікування.

Пропонуються наступні підходи:

  • залучення сімей до освітніх програм,
  • використання мобільних додатків для нагадування про ліки,
  • мотиваційні інтерв’ю з підлітками.

Цікавим було дослідження щодо моніторингу концентрації гіпотензвиних у крові пацієнітв із хронічної хвороби нирок для оцінки комплаєнсу. Адже нелікована гіпертензія в молодому віці призводить до передчасного ураження нирок, серця, судин, і молоді пацієнти повинні це усвідомлювати.

Висновок 

Конгрес ICHCA 2025 дав комплексне уявлення про проблему гіпертензії у дітей та молоді. Ключовими є:

  • знання і розуміння факторів ризику,
  • рання діагностика (в тому числі з використанням ДМАТ),
  • оцінка органних змін (ГЛШ тощо) навіть при помірному підвищенні тиску,
  • пошук реноваскулярної гіпертензії, первинного гіперальдостеронізму і моногенних захворювань при резистентній АГ,
  • агресивніший контроль АТ при факторах ризику,
  • індивідуалізований підхід до лікування – з урахуванням особливих станів та новітніх технологій.

Список використаної літератури:

  1. Lurbe et al. (2016) European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016 Oct;34(10):1887–920.DOI: 10.1097/HJH.0000000000001039
  2. Flynn JT et al. (2017) Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Pediatrics. 2017 Sep;140(3): e20171904.DOI: 10.1542/peds.2017-1904
  3. Starr MC, Flynn JT. Neonatal hypertension: cases, causes, and clinical approach. Pediatr Nephrol. 2019 May;34(5):787-799. doi: 10.1007/s00467-018-3977-4. Epub 2018 May 28. Erratum in: Pediatr Nephrol. 2019 Sep;34(9):1637. doi: 10.1007/s00467-019-04273-z. PMID: 29808264; PMCID: PMC6261698.
  4. Raina R., Krishnappa V., Das A. et al. Overview of Monogenic or Mendelian Forms of Hypertension. Front. Pediatr. 2019. 1. 7. P. 263. doi: 10.3389/fped.2019.00263.
  5. Seeman T, Myette RL, Feber J. Hypertension in pediatric kidney transplantation. Pediatr Transplant. 2023 Aug;27(5):e14522. doi: 10.1111/petr.14522. Epub 2023 Apr 28. PMID: 37118862.
  6. Margarint, I.-M.; Youssef, T.; Rotaru, I.; Popescu, A.; Untaru, O.; Filip, C.; Stiru, O.; Constantin, A.-A.; Iliescu, V.A.; Vladareanu, R. Association of Plasma Renin Activity with Risk of Late Hypertension in Pediatric Patients with Early Aortic Coarctation Repair: A Retrospective